La Sécurite Sociale ou l’équilibre introuvable

Longtemps, les comptes de la Sécurité Sociale ont été équilibrés. Aujourd’hui, et depuis 30 ans, la recherche de ce temps perdu où les dépenses sociales étaient couvertes par les recettes paraît presque vaine, tant les gouvernements successifs s’échinent, de plans de sauvetage en mesures de rigueur, à combler un déficit devenu proverbial. Philippe Jurgensen passe au crible le dernier rapport paru de la Cour des Comptes et analyse les quatre branches majeures qui composent la "Sécu".

Le «trou de la Sécu» atteindrait, selon un récent rapport de la Cour des Comptes [[Rapport annuel de la Cour des Comptes, publié début septembre 2011.]] qui a fait du bruit, non pas vingt, comme on le pensait, mais trente milliards d’euros, soit 1,5% du produit national. Loin de se combler, il s’aggraverait, et les déficits cumulés «à peu près chaque année depuis trente ans» entretiennent, selon la Cour, une «spirale de la dette» particulièrement dangereuse pour la légitimité et la pérennité même de notre protection sociale. En effet, il est anormal de financer à crédit des dépenses courantes, qui se renouvelleront d’année en année et ne dégagent pas - du moins, pas directement - de quoi se rembourser dans l’avenir.

Il est vrai que les efforts récents pour contrôler cette dérive permettent au dernier programme publié par le gouvernement d’être un peu plus optimiste: le découvert total attendu en 2012 pour le régime général ne serait que de 14 Milliards d’€, contre 18,2 cette année. Mais ce résultat espéré l’est en partie au moyen de «recettes de poche» qui ne peuvent être renouvelées indéfiniment [[Plus globalement, relevons que depuis cinq ans la hausse des déficits n'a pu être limitée que par la mobilisation de près de vingt milliards de recettes supplémentaires. Pour 2012, les nouveaux prélèvements s'élèvent à six milliards d'€: taxes sur les revenus du patrimoine, sur les mutuelles, sur les alcools, le tabac et les sodas...]] et le chiffre avancé n’inclut pas le déficit du Fonds de Solidarité vieillesse (3,7 milliards à lui seul) ni ceux des régimes spéciaux. Une fois ceux-ci pris en compte, on se rapproche bien du chiffre de 30 milliards avancé par la Cour; de plus, le ralentissement économique en cours va encore réduire les recettes espérées[[ La progression des salaires sur laquelle repose le PLFSS (budget de la Sécurité Sociale) pour 2012 est de 3,7%, mais la révision en baisse des perspectives de croissance de 1,75 à 1% seulement réduira au moins d'autant le montant des cotisations; la hausse prévisible du chômage dégradera encore un peu plus les comptes.]]

Quoiqu’il en soit, la dette sociale constituée par l’accumulation des déficits passés et actuels continue de grimper. Devenue, toujours selon la Cour, une «drogue» qui retarde les réformes nécessaires, elle atteignait 136 milliards d’euros fin 2010 et va être portée à 190 milliards. La durée de vie de la Caisse d’amortissement de la dette sociale, créée en principe à titre temporaire pour rembourser cette dette avec le produit d’une nouvelle taxe ad hoc, la CRDS [], a déjà été prolongée plusieurs fois par le Parlement (jusqu’à 2025 actuellement), sans inverser la tendance. A vrai dire, nul ne voit aujourd’hui le bout du tunnel.

Essayons de comprendre pourquoi, en parcourant tour à tour les quatre grandes branches[[ On sait que la cinquième branche, qui devait être créée pour couvrir le risque de la dépendance, a été renvoyée à des jours meilleurs… faute de fonds. ]] qui composent la Sécurité Sociale française.

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A tout seigneur tout honneur, commençons par la maladie, en déficit de près de dix milliards (9,6 exactement) l'an dernier. Les dépenses des seuls régimes de base de l'assurance-maladie se montent à 184 milliards d'euros, soit plus de 9% du produit national. Rien n’est plus normal que de mutualiser ce risque, qui peut frapper chacun à tout moment et représenter une charge insupportable pour un individu ou une famille. On doit donner raison aussi aux médecins quand ils font valoir que «la santé n’a pas de prix» et qu’il est logique de voir sa part s’accroître dans les budgets avec la hausse du niveau de vie, tandis que reculent les dépenses d’alimentation ou de vêtements par exemple. De fait, la saturation finira par être atteinte pour ce type de dépenses, alors qu’on tentera toujours de vivre encore plus longtemps et en meilleure santé.

Ce raisonnement présente pourtant une faille visible: si les dépenses de santé progressent régulièrement plus vite que le PIB, comme c’est le cas depuis au moins trois générations, elles finiront par y peser d’un tel poids qu’elles étoufferont le reste. Autrement dit, si l’on prolonge les courbes actuelles jusqu’à la limite, nous consacrerions un jour presque 100% de nos ressources à la santé. C’est évidemment impossible – ce qui veut dire que le taux de progression des dépenses devra redevenir proche de celui du PIB. Or nous en sommes loin, malgré les efforts déjà consentis: voisine de 3% en 1950 et de 6% en 1980, la part des dépenses de santé dans le produit national est passée de 8% à 10% depuis le début de ce siècle. Jusqu'en 2009, année où ces dépenses ont continué à progresser alors que la richesse collective reculait, la croissance des dépenses de santé est restée supérieur au taux de progression du PIB en valeur. On dira, à juste titre, que cela illustre le rôle d’amortisseur que jouent les dépenses sociales en période de crise; le malheur est que le phénomène ne se rééquilibrait pas spontanément: on ne constatait pas de freinage de la dépense en période de reprise, d’où des déficits croissants. Ce n’est qu’en 2010 qu’on a, pour la première fois, inversé cette tendance, en obtenant une progression légèrement inférieure à ce que l’on appelle l’ONDAM – l’objectif annuel de progression des dépenses de maladie, lui-même peu à peu réduit, de quelques 5% l’an à 3% (il est de 2,9% cette année et 2,8% pour 2012) [[Les dépenses maladie n'ont progressé que de 2,7% en 2010, pour un ONDAM de 3%. C'était la première fois depuis treize ans qu'une telle situation se produisait. ]] ).

Dès lors, la progression a pour la première fois de ce siècle été inférieure à celle du PIB, mais au prix d’efforts aussi rudes que contestés, qu’il ne sera pas aisé de renouveler.

Alors, que faire? Le remède miracle n’existe évidemment pas ; on peut cependant tracer quelques pistes:

- Le prix des médicaments est l’une de ces pistes; c'est la principale voie suivie par le gouvernement dans son plan d'économies de 2,2milliards d'euros pour cette branche [[Ce plan comprend 770 M€ pour la baisse des prix des médicaments, 550 pour la maîtrise des prescriptions des médecins, 395 M€ d'économies sur les hôpitaux, 220 pour le changement du mode de calcul des indemnités journalières en cas d'arrêt-maladie, etc.]]. De nombreuses études ont montré que, malgré les coups de rabot successifs de ces dernières années, les médicaments restent nettement plus chers en France que chez nos voisins européens. L’usage des génériques, moins coûteux et tout aussi efficaces, est aussi moins répandu chez nous; et ces traitements génériques eux-mêmes sont plus onéreux en France qu’ailleurs. Il faut sans doute voir là le résultat d’un lobbying efficace des industries pharmaceutiques, et aussi l’effet de la préoccupation légitime de sauvegarder une activité économique importante en lui garantissant des marges suffisantes et en encourageant la recherche. La voie est donc étroite. Mais nos voisins et concurrents ont eux aussi des industries pharmaceutiques solides, tout en payant leurs médicaments moins cher…

- On connaît par ailleurs la tendance de nos compatriotes à abuser de certains traitements, parfois au détriment de leur propre santé [[Le recours excessif aux antibiotiques (par exemple pour des grippes ou angines d’origine virale, contre lesquelles ce type de médicament est impuissant) affaiblit la flore intestinale et les défenses immunitaires ; surtout, il favorise le développement de souches bactériennes résistantes, voire multi-résistantes aux traitements connus. La France détient malheureusement le record d’Europe de la consommation d’antibiotiques par habitant. Il en est de même pour les anxiolytiques et autres psychotropes, surconsommés en France.]] ; c’est notamment vrai des antibiotiques et des anxiolytiques, qui sont justement des produits coûteux. Dans d’autres cas, on maintient le remboursement de médicaments dont le service médical rendu est jugé faible ou des plus douteux, comme l’homéopathie par exemple [[Les traitements homéopathiques n’ont aucune efficacité scientifiquement démontrée. Certains spécialistes préconisent pourtant de les maintenir sur la liste des spécialités (partiellement) remboursées, en raison de l’importance de leur effet «placebo»….]]. Une liste officielle comportant plusieurs centaines de ces médicaments a été établie et publiée; mais si l’on a souvent diminué leur taux de remboursement, il est rarissime qu’ils soient purement et simplement dé-remboursés, ce qui serait pourtant logique.

- Les abus ont aussi de sérieuses conséquences. On peut être préoccupé, à juste titre, par les fraudes qui entachent le système de couverture des soins: arrêts maladie non justifiés, cures thermales de confort, transports en ambulances servant de taxis.... L’importance financière de ces fraudes ne doit pas être exagérée: si le chiffre officiel de 156 millions d’euros, qui ne couvre que les fraudes détectées [[156 M d’€ en 2010, sur un total de 457 millions. La principale fraude constatée est le travail au noir (185 M d’€).]], est certainement très sous-estimé, elles ne représentent malgré tout au maximum que quelques % de la dépense totale. Mais leur impact est surtout social et psychologique, car elles répandent un vif sentiment d’injustice et d’inéquité du système. Il est donc important de donner beaucoup plus de place que cela n’a été le cas jusqu’à présent à la lutte contre ces fraudes, avec des contrôles plus fréquents et moins timorés [[Il faut savoir par exemple que les contrôleurs de l’assurance-maladie ne peuvent en aucun cas pénétrer sans leur accord chez les personnes en congé de maladie pour s’assurer de la réalité de leurs affections. On comprend le souci de protéger la vie privée, mais quel peut être le sérieux d’un contrôle dans de telles conditions ?]].

- La mauvaise répartition du système de soins est une autre cause de déséquilibres. On sait que les médecins préfèrent – c’est humain – s’installer dans les quartiers aisés des grandes villes et dans les régions ensoleillées plutôt qu’en zone rurale ou dans les banlieues défavorisées. D’où la juxtaposition de zones de surconsommation de soins (et de dépassements tarifaires généralisés pour les spécialistes) et de «déserts médicaux». Le corollaire de ces déséquilibres est un recours abusif aux services d’urgences des hôpitaux, qui remplacent souvent le généraliste absent ou jouent un rôle de «SAMU social» pour lequel ils ne sont pas faits. A l’inverse, malgré les efforts déjà accomplis, de nombreux établissements sont maintenus alors que leur activité réelle ne le justifie pas, ce qui est à la fois coûteux et dangereux pour la qualité des soins. On ne sortira pas de cette situation sans resserrer le réseau hospitalier et limiter quelque peu la sacro-sainte liberté d’installation. A défaut d'une médecine semi-fonctionnarisée comme le «National Health Service» la pratique dans la pourtant très libérale Angleterre, il est désormais nécessaire de limiter les installations dans les zones déjà très bien couvertes et d’imposer – les incitations ayant démontré leur insuffisance – que les médecins s’installent, au moins pendant une partie de leur carrière, là où on a le plus besoin d’eux.

- Terminons ce chapitre par la faille sans aucun doute la plus grave dans le système de l’assurance-maladie: Le recours excessif au régime des affections de longue durée (ALD). Le sujet est délicat, car chacun comprend qu’il est légitime qu’une maladie très grave et prolongée soit bien couverte; c’est pourquoi la collectivité prend en charge ces ALD à 100%, à la différence des maladies plus courantes où une partie reste à la charge du malade à travers les mécanismes de «ticket modérateur» ou de «forfait hospitalier».[[ Le ticket modérateur est la partie non-remboursée d’un médicament ou d’un traitement (soins de kinésithérapie par exemple); le forfait hospitalier est le montant minimum du prix de journée laissé à la charge du malade. Ces coût ssont le plus souvent pris en charge par des mutuelles, mais les assurés les paient indirectement à travers les primes payées à ces mutuelles]]
Mais dans la mesure même où ce système est généreux – et il l’est relativement de plus en plus au fur et à mesure des efforts d’économies faits sur le régime de droit commun – on constate un dérapage de grande ampleur à travers son extension abusive à des affections sérieuses mais non vitales: il s’agit principalement du diabète et de l’hypertension. Ce dérapage est allé si loin qu’aujourd’hui plus de 10% de la population française sont en affection de longue durée, et que la part des ALD dans la dépense totale d’assurance maladie, déjà proche des deux tiers (exactement 63%), s’accroît sans cesse. []

Il est devenu indispensable de réagir en restreignant l’accès à ce régime; mais il y a là un tabou auquel aucun gouvernement n’a, jusqu’à présent, osé s’attaquer.

Plus fondamentalement encore, il faut comprendre que notre système d’assurance-maladie est à la croisée des chemins:

- *soit il s’orientera de plus en plus vers une «médecine à deux vitesses», dont les éléments sont déjà apparents avec le développement des cliniques privées ou de spécialistes pratiquant des tarifs inaccessibles au Français moyen. C’est ce qui se produira si l’on continue, faute de réformes profondes, dans la voie du moindre remboursement de médicaments utiles ou de la baisse des indemnités maladie[[Une récente proposition gouvernementale (non encore votée) ramène le montant des indemnités journalières pour maladie de 50% du salaire brut à 60% du salaire net, ce qui correspond à une réduction de 5,8% pour les 7 millions de personnes concernées, et à une économie de 220 millions d'€ pour le budget de la Sécurité Sociale, sur lequel ce poste pèse pour 8,5 Mds au total, après avoir doublé en quinze ans.]], de l’accroissement des «reste à charge» et de la désertification médicale des régions isolées et des banlieues pauvres.

- *soit il prendra à bras-le corps les vrais problèmes, en osant s’attaquer aux dérapages de fond qui vicient le système actuel. Il s’agit notamment de restreindre l’accès au régime des ALD, d’imposer une répartition de l’offre de soins qui corresponde aux besoins réels, de lutter vraiment contre la fraude… On le voit, il faudra bien du courage à nos gouvernants pour emprunter cette voie, la seule acceptable pourtant sur le plan des principes.

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Le second grand volet de la Sécurité Sociale est le régime des allocations familiales. Il est aujourd’hui en déficit de deux milliards et demi d’euros par an[[Pour une dépense totale de 56 milliards d'€ pour cette branche de la sécurité Sociale en 2011.]]. Les dérapages y sont, heureusement, plus limités que dans le domaine de la santé. Ils existent cependant. On connaît le cas des allocations-logement perçues quelque peu abusivement (même si c’est conforme au droit) par des étudiants de familles aisées. Par ailleurs, les entreprises se plaignent du poids des cotisations qu’elles paient, majorant leurs coûts salariaux et défavorisant leur compétitivité, donc l’activité et l’emploi. Elles en demandent la fiscalisation, c’est à dire la prise en charge directe par le budget de l’Etat. Il est vrai qu’en Allemagne par exemple, ces cotisations familiales sont directement prises en charge par le budget fédéral; mais un Etat impécunieux comme le nôtre peut difficilement se substituer aux cotisants…

Comment faire pour réduire le déficit de la branche «famille» sans relever encore les cotisations? Deux voies apparaissent:

- Ou bien passer d’une logique «assurantielle» qui est au cœur de la construction de 1945 (chacun cotise en fonction de ses revenus, mais a accès aux prestations dans les mêmes conditions que les autres) à une logique plus exclusivement sociale. Il s’agirait alors, outre le déplafonnement des cotisations, de supprimer l’accès à certaines prestations aux familles disposant de revenus élevés. Mais où fixer la barre? Et surtout, ne risquerait-on pas alors de mettre à mal une politique familiale et nataliste qui a permis le relèvement démographique de notre pays et lui donne un grand atout pour l’avenir: une jeunesse plus nombreuse que ses voisins.

- Ou bien trouver de nouvelles ressources en faisant contribuer l’ensemble des revenus, et non les seuls salariés, au rééquilibrage de la branche «allocations familiales». Heureusement, le déficit de cette branche n’a pas le même dynamisme que celui de la branche santé[[ On comprend bien pourquoi: autant les besoins de santé tentent à s’accroître sans cesse à mesure des progrès de la médecine, autant le nombre de bénéficiaires des allocations familiales tend à être stable, la fécondité française, certes supérieure à celle de nos voisins, assurant juste le renouvellement des générations.]] : l’équivalent d’un tiers de point de TVA ou de CSG suffirait à la ramener à un équilibre durable.

Comme pour l’assurance-maladie, même s’ils sont moins pressants, des choix stratégiques doivent donc être faits pour ramener cette branche à l’équilibre.

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La troisième grande branche de la Sécurité Sociale posant problème – je fais grâce à nos auditeurs de la quatrième, celle des accidents du travail, dont les comptes s’équilibrent normalement – est l’assurance-vieillesse. Cette branche, qui représente à elles seule 45% des dépenses de la Sécurité Sociale [[202 milliards d'€ sur un total de 449 en 2011. ]] voit son déficit s’accroître régulièrement: il atteindra six milliards cette année, malgré les augmentations de cotisations et transferts de ressources successifs.

J’aborde ici un sujet brûlant qui est celui des retraites. Au-delà des polémiques, qui ont été vives lors des trois réformes successives que nous avons traversées (les mesures Balladur en 1993, Fillon en 2003 et Sarkozy l’an dernier
[[Cette dernière réforme réduira le déficit de l'assurance-vieillesse de 5,6 Mds € en année pleine.]] ), quelques évidences s’imposent:

- Il n’est pas tenable de maintenir un âge du départ à la retraite inchangé (qu’il soit à 60, 62 ou 65 ans) alors que l’espérance de vie de nos concitoyens continue à s’accroître très régulièrement d’environ un trimestre par an. La logique est de partager ce temps de vie gagné entre le travail et le repos. C’est ce qui a été fait, et devra l’être encore dans l’avenir, avec l’augmentation du nombre de trimestres cotisés nécessaire pour obtenir une retraite à taux plein. Ce nombre est passé progressivement, y compris dans la fonction publique, de 150 (soit 37 ans ½) à 160 puis à 166 (soit 41 ans ½). Il faudra, peu à peu, le relever encore. Rappelons que l’espérance de vie moyenne d’un nouveau retraité n’était, il y a une génération, que de huit ans. Elle est aujourd’hui, heureusement, presque double. Qui s’en plaindrait? Mais, si l’on veut éviter de réduire le montant des retraites versées, il faudra bien cotiser plus longtemps.

- Il n’est pas davantage possible d’ignorer que la proportion des personnes âgées dans la population française, déjà élevée, va continuer à augmenter: les plus de 65 ans représentaient 8% de la population en 1960; le chiffre est double aujourd’hui et il atteindra 23% dans vingt ans. Notre pays comptera alors autant de retraités potentiels (les plus de 65 ans) que de jeunes (les moins de vingt ans)[[ En 2010, la France compte 24,6% de moins de vingt ans, 58,6% de 20-64 ans, et 16,8% des 65 ans et plus. Ces proportions passeront respectivement à 23%, 53,6% et 23,3% en 2030 (source INED).]], tandis que la proportion des français «d’âge actif» recule peu à peu. Cela a des conséquences profondes sur le rapport entre le nombre d’actifs et le nombre de retraités: on comptait, il y a un demi-siècle, plus de trois cotisants pour un retraité; ce rapport est déjà tombé à 1,7; il descendra à 1,2 dans une génération[[1,2 cotisant seulement par retraité dès 2040, selon les prévisions du Conseil d'Orientation des retraites.]]. Or dans un régime par répartition, – auquel tous sont attachés en France - ce sont les cotisations des actifs qui financent, «en temps réel», les prestations versées à leurs aîné retraités. Résultat, si on ne fait rien, l’écart entre les ressources collectées et les pensions versées ne peut que s’accroître, creusant un déficit abyssal. D’où la nécessité d’agir, outre le nombre minimum de trimestres cotisés, sur l’âge du départ. Il s’agit ici moins de l’âge légal (60 ans chez nous, 65 dans nombre de pays européens[[Dont l'Allemagne, le Royaume-Uni, l'Espagne, les Pays-Bas....]]), qui a surtout une valeur symbolique, que de l’âge effectif du départ (bien plus précoce en France que chez nos voisins) [[Les Allemands partent en retraite trois ans et demi plus tard en moyenne que les Français: l'âge effectif de départ est de 62,1 an Outre-Rhin pour les hommes, contre 58,7 ans en France. Malgré cela,le «taux de remplacement» est plus élevé chez nous: la pension représente 65% du salaire d'activité en moyenne chez nous, contre 50% en Allemagne.]], et d'un troisième marqueur, l'âge auquel une retraite à taux plein est garantie même si l’assuré n’a pas cotisé tous les trimestres voulus. Cet âge devra, lui aussi être reculé.

- L’équité impose toutefois de tenir compte du fait que l’espérance de vie des retraités n’est pas la même selon le type de métier qu’ils ont exercé. Il est légitime que ceux qui ont accompli des tâches pénibles, astreignantes, ou ont été exposés à un environnement dangereux reçoivent des bonifications sur le nombre de trimestre cotisés, et aient la possibilité de partir plus tôt que les autres. Ces exceptions nécessaires et bienvenues n’ôtent cependant rien à la nécessité de déplacer les curseurs vers le haut pour tous. C’est tout le problème des régimes spéciaux comme ceux des mineurs ou de la SNCF, dont les forts déséquilibres pèsent sur l’ensemble. On se souvient de l’échec de la tentative du gouvernement Juppé, en 1995, pour les réformer. Depuis, des progrès ont été faits, mais l’écart entre leurs dispositions et celles du régime général demeure fort et ne paraît qu’en partie justifié.

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Voilà, au total bien des sujets délicats –sans aucun doute parmi les plus sensibles de ceux que tout nouveau gouvernement aura à traiter. Mais, dans ce domaine comme dans celui du budget de l’Etat, retarder encore les échéances ne servirait qu’à faire grossir la boule de neige de la dette et à rendre plus douloureuses les réformes finalement nécessaires.

Souhaitons que le courage et une prévoyance bien comprise inspirent nos dirigeants, et que le «trou de la Sécu» commence enfin à se refermer.

Philippe Jurgensen

En savoir plus :

Philippe Jurgensen, Inspecteur général des finances, est professeur d’économie à Sciences Po. Il a présidé l'Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles depuis 2004.

Quelques ouvrages de Philippe Jurgensen :
- Écu, naissance d’une monnaie, éditions Jean-Claude Lattès, 1991 – Ouvrage lauréat du Prix de l’Académie des Sciences Morales et Politiques
- L'Euro pour tous, éditions Odile Jacob, Paris, février 1998
- Le Guide de l'euro pour tous, éditions Odile Jacob, Paris, 2001
- L'Erreur de l'Occident face à la mondialisation, éditions Odile Jacob, Paris, 2004
- L'Économie verte, éditions Odile Jacob, 2009

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